公司代碼: (請輸入公司統一編號,例如: 03557017)
   公司名稱:
業務員登錄證號:   
 
保經代•投•保•資•料 ( 為必填欄位)              
保單號碼 (POS件請填保單號碼)
 被保險人國籍 本國人 外國人  
被保險人身份證字號 (例如:A123456789)
要保險人身份證字號 (例如:A123456789)
被保險人姓名
被保險人生日 日 (請輸入民國年)
 險種 壽險  年金或投資型  傷害險 健康險 
 保險商品代碼
 
 保額(原幣別)
(面額型商品請輸入完整金額,例如:100000,計畫型商品請輸入計畫的數字,
 例如:計畫一請輸入 1 ,計畫二請輸入2,以此類推)
要保書申請日期
 幣別
繳別
總保費
 首期繳費方式 匯款 支票 信用卡 金融機構轉帳授權  
 報備日期
受理編號
備註欄 (限40字)
請輸入圖片驗證碼: